Prof. Giovanni Alei - Patologie Trattate
• Tumori della vescica
Ogni anno circa 3000 pazienti muoiono per tumore della vescica. L'età più colpita è compresa tra la sesta e l'ottava decade ed i maschi sembrano avere una incidenza quattro volte superiore alle femmine.
L'eziologia di questi tumori chiama in causa diverse sostanze e tra queste particolarmente segnalate come carcinogenetiche risultano essere le amine aromatiche, il fumo (soprattutto di sigaretta) e la fenacetina.
L'istotipo più frequente (90-95%) è rappresentato dal carcinoma a cellule transizionali (urotelioma); seguono il carcinoma epidermoide o squamoso (2-3%), l'adenocarcinoma (2-3%), e il carcinoma indifferenziato (1%).
Macroscopicamente le neoplasie a cellule transizionali sono costituiti da struttura papillare, da cui il nome di papilloma, con assi connettivo-vascolari coperti da normale urotelio.

A seconda del grado di anaplasia cellulare (G) possiamo classificare i tumori vescicali in:

  • G0 Assenza di cellule neoplastiche;
  • G1 Tumore ben differenziato;
  • G2 Tumore mediamente differenziato;
  • G3 Tumore scarsamente differenziato.

La classificazione TNM (sulla base dei dati clinici ed anatomo-patologici) è in grado di studiare la malattia, cioè considerarne l'estensione loco-regionale a distanza:

  • Tis tumore in situ;
  • T1 tumore che invade il connettivo sottoepiteliale;
  • T2 tumore che invade il muscolo detrusore superficialmente;
  • T3 tumore che invade il muscolo detrusore in profondità;
  • T4 tumore che invade la prostata, l'utero o la vagina;
  • N0 assenza di invasione linfonodale;
  • N1 N2 N3 interessamento linfonodale (singolo o multiplo);
  • M0 assenza di metastasi;
  • M1 metastasi a distanza.

Sintomatologia

E' contraddistinta da: ematuria, manifestazioni cistitiche, e dolore; quest'ultimo è un segno piuttosto sfavorevole di neoplasia infiltrante. All'infiltrazione degli ureteri può seguire una sintomatologia simile alla colica renale. Nei casi di interessamento delle stazioni linfonodali è contemplata l'insorgenza di edemi agli arti inferiori.

Diagnosi

  • Esame urine: microematuria (spesso il segno d'esordio).
  • Ecografia : permette di evidenziare le lesioni papillari, tutti i difetti di riempimento della vescica.
  • Citologia urinaria : evidenzia la presenza di cellule neoplastiche nelle urine ma risulta particolarmente attendibile solo per tumori di grado elevato.
  • Uretrocistoscopia : attraverso l'introduzione del cistoscopio consente di visualizzare tutta la superficie vescicale nonché la possibilità di effettuare biopsie o di resecare zone sospette.
  • Rx Urografia perfusionale : importante per lo studio dei dettagli endovescicali soprattutto con la cistografia minzionale.
  • Scintigrafia ossea : può essere utile nell'evidenziare lesioni ossee metastatiche.
  • TAC : per valutare l'eventuale infiltrazione a carico degli strati più profondi della vescica nonchè l'estensione della neoplasia e l'eventuale presenza di lesioni a distanza o linfonodali per una corretta stadiazione.

Terapia

Il trattamento dipende quasi esclusivamente dal grading e dalla stadiazione del tumore.

  • neoplasie superficiali : rimozione della neoplasia per via endoscopica transuretrale mediante elettroresezione (TURB). Nel periodo post-operatorio sono utilizzati chemioterapici o immunomodulanti, quali l'interferone ed il Bacillo di Calmette Guerin (BCG) somministrati mediante instillazioni periodiche.
  • Carcinoma in situ (Tis) : TURB ed istillazioni con BCG.

Neoplasie localmente avanzate(T2-4 N0 M0): la terapia chirurgica di queste forme è rappresentata dalla cistectomia radicale, con creazione di una derivazione urinaria. Le derivazioni più usate sono rappresentate dall'ureterocutaneostomia bilaterale (gli ureteri vengono entrambi anastomizzati alla cute), dalla transureteroureterostomia cutanea (un uretere si anastomizza con l'altro e lo stoma unico con la cute), dalla ureterosigmoidostomia ( ureteri anastomizzati con il sigma), dalla vescica rettale (retto utilizzato come serbatoio per le urine), dai condotti ileale o colico (ureteri anastomizzati con l'ileo o il colon) oppure dalla creazione di neovesciche continenti. Trattamenti non radicali (cistectomia parziale) possono essere presi in considerazione per neoplasie singole e ben definite nei limiti (ad es. cupola vescicale). Molti protocolli prevedono inoltre l'utilizzazione di cicli pre o post-operatori di radio e chemioterapia con alterni risultati.

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