Prof. Giovanni Alei - Patologie Trattate
Ipertrofia prostatica
L'ipertrofia prostatica benigna colpisce circa il 50% della popolazione maschile di età compresa fra i 50 e i 60 anni e tale percentuale arriva fino al 90% a 90 anni.
Si stima che colpisca circa l'85% degli uomini. Si tratta di un'iperplasia della componente parenchimale e stromale della ghiandola prostatica. Il processo può essere esclusivamente a carico dei lobi laterali prostatici oppure dare origine ad una salienza mediana che viene detta adenoma prostatico, terzo lobo o lobo medio.
L'ipertrofia, originando dalle ghiandole periuretrali, si sviluppa a stretto contatto con la metà prossimale dell'uretra prostatica. Aumentando di volume l'adenoma comprime e stenotizza l'uretra prostatica producendo un'ostruzione alla fuoriuscita dell'urina (ostruzione cervico-uretrale).

Sintomatologia

I sintomi dell'ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) si possono dividere in sintomi derivanti dall'ostacolo cervico-uretrale (ritardo ad iniziare la minzione, getto ipovalido, gocciolamento post-minzionale), sintomi correlati ad esaurimento funzionale del detrusore (ritenzione completa o incompleta, distensione vescicale, iscuria paradossa), e sintomi di tipo irritativo (pollachiuria, minzione imperiosa). Le complicanze sono rappresentate da: diverticoli, calcoli, infezioni, ritenzione acuta, emorragia.

Diagnosi

  • Anamnesi
  • Esplorazione rettale: mette in evidenza un aumento di volume della prostata, con appianamento o meno del solco mediano, limiti netti, superficie liscia, consistenza adenomatosa o parenchimatosa.
  • PSA: il dosaggio dell'antigene prostatico specifico è utile per smascherare patologie eventualmente sovrapposte oltre che per monitorare la patologia.
  • Ecografia prostatica transrettale: permette di ottenere con precisione i diametri della ghiandola, di visualizzare la densità del parenchima e le eventuali calcificazioni presenti, valutazione dell'apertura del collo vescicale e del residuo post-minzionale, aree ipoecogene sospette.
  • Uroflussimetria: permette di misurare il flusso urinario in ml per secondo permettendo la valutazione oggettiva del grado di ostruzione.

Il primo approccio al paziente con prostatismo deve prevedere un approfondimento anamnestico, eventualmente con l'ausilio di questionari tipo l'IPSS (International Prostatic Symptom Score), facendo attenzione a differenziare le nicturie fisiologiche da idratazione serale e i disturbi della minzione di origine extraurologica:diabete mellito, malattie neurologiche, scompenso cardiaco, stasi venosa, diuretici ecc.
Importante è anche l'anamnesi farmacologica del paziente: molti farmaci infatti, possono incrementare i sintomi di prostatismo. L'anamnesi ci permette quindi di valutare la reale esistenza di una patologia prostatica e il grado di disagio provocato dall'insieme dei sintomi. E' utile ricordare tuttavia, che a livello anamnestico è impossibile individuare elementi significativi di patologia maligna :è però noto che circa il 15-20% dei pazienti sintomatici è affetto da una neoplasia prostatica. Inoltre ipertrofia prostatica benigna e carcinoma prostatico sono due patologie assolutamente indipendenti che possono coesistere nello stesso paziente.
Di fondamentale importanza a livello diagnostico è l'esplorazione rettale digitale (DRE), tale manovra deve essere eseguita con il paziente in posizione genu-pettorale o in piedi con le gambe divaricate, piegato a 90 gradi sul lettino. La DRE fornisce importanti informazioni sulla caratteristiche della prostata esplorata: dimensioni, consistenza, dolorabilità, limiti, presenza di noduli sospetti.
Tutti i pazienti sintomatici devono essere sottoposti all'esame delle urine ed al dosaggio del PSA(Antigene Prostatico Specifico).
Il PSA è una glicoproteina sintetizzata quasi esclusivamente dalle cellule epiteliali prostatiche che determina la lisi del coagulo dell'eiaculato. La quota esigua prodotta dalle ghiandole salivari, dal pancreas, e dalle ghiandole periuretrali ecc. è dosabile solo con metodiche non ancora di utilizzo routinario.
Il PSA è un marcatore d'organo ed è biologicamente specifico di malattia prostatica:aumenta infatti nell'IPB, nelle prostatiti, e nel carcinoma prostatico. Tale marcatore ha un'emivita di 2, 5-3 giorni, aumenta con l'età e con l'attività fisica e non è soggetto a ritmo circadiano. Può aumentare dopo manovre invasive(quali cateterismo, esplorazione rettale, ecografia prostatica trans-rettale, biopsia prostatica, chirurgia trans-uretrale)e sono necessarie 3-4 settimane prima che i valori tornino a livello basale. L'esplorazione rettale lo aumenta di poco (0, 4 ng/ml) e comunque in modo ininfluente dal punto di vista diagnostico. La finasteride e gli antiandrogeni riducono il PSA:il suo valore pertanto va determinato prima di iniziare la terapia e va raddoppiato in pazienti che abbiano assunto la finasteride per 12 mesi. In corso di prostatite può aumentare anche di 50-60 volte e impiega mesi a rientrare nei valori basali. E' molto importante tenere presente che il 20% dei pazienti con carcinoma prostatico ha valori di PSA inferiori a 4 ng/ml. In presenza di una esplorazione rettale negativa per neoplasia (prostata aumentata di volume, consistenza parenchimatosa, limiti netti, solco mediano apprezzabile) e di un PSA nella norma (inferiore a 4ng/ml) non è necessario sottoporre il paziente sintomatico ad ecografia prostatica trans-rettale, che quindi non deve essere considerata un esame diagnostico di primo livello, se non di fronte a sospetto di neoplasia. L'ecografia prostatica trans-rettale diviene un esame irrinunciabile se ci troviamo di fronte a valori elevati di PSA e/o noduli palpabili all'esplorazione rettale. In presenza di IPB il medico specialista può anche richiedere un uroflussimetria, esame facile da eseguire, ripetibile e non invasivo che ci fornisce dati circa la quantità di urina emessa durante la minzione, la velocità di flusso massimo e di flusso medio e il suo tracciato(alcune patologie conferiscono una forma caratteristica alla curva di flusso). Al termine della minzione viene valutato il residuo post-minzionale mediante ecografia sovrapubica. Valori di flusso massimo superiori a 15 ml/sec devono essere considerati nella norma, valori al di sotto di 10 ml/sec sono invece fortemente indicatavi per una grave ostruzione cervico-uretrale.

Terapia medica

La presenza di tessuto prostatico iperplasico determina un ostacolo al deflusso di urina (componente meccanica dell'ostruzione) con conseguente aumento del tono della muscolatura liscia del collo vescicale(componente dinamica dell'ostruzione)Le due componenti dell'ostruzione sono responsabili della sintomatologia rispettivamente ostruttiva (esitazione minzionale, intermittenza del getto urinario, gocciolamento terminale, tenesmo vescicale e ipovalidità del mitto)ed irritativa (pollachiuria notturna e diurna, urgenza minzionale e disuria).
L'IPB è fondamentale una patologia che riguarda lo stroma cioè la porzione fibromuscolare della ghiandola prostatica, dove la muscolatura liscia rappresenta circa il 60%del tessuto interessato. La sua proprietà contrattile è mediata dai recettori alfa 1 e 2 adrenergici.
La terapia medica dell'IPB si avvale essenzialmente di due categorie di farmaci: gli alfa-litici e gli inibitori della 5 alfa reduttasi.
Tra i farmaci alfa-litici ricordiamo: l'alfuzosina, la doxazosina, la tamsulosina e la terazosina . Il blocco dei recettori alfa-adrenergici ha un effetto positivo sulla componente dinamica dell'ostruzione, portando ad un rapido miglioramento della sintomatologia sia soggettiva che oggettiva, indipendentemente dalle dimensioni della ghiandola prostatica. Poiché la densità dei recettori alfa 1 adrenergici è maggiore a livello del collo vescicale rispetto al corpo è probabile che gli alfa1 selettivi (tamsulosina)riducano le resistenze a livello del collo vescicale senza interferire sulla funzione detrusoriale.
I farmaci alfa litici antagonizzando i recettori alfa adrenergici possono causare un abbassamento della pressione arteriosa (più evidente nei soggetti ipertesi), sonnolenza e vertigini.
L'altra terapia medica dell'IPB è rappresentata dalla possibilità di ridurre la quota di tessuto prostatico iperplasico, con l'uso degli inibitori della 5 alfa reduttasi. Questo enzima determina la conversione del testosterone in diidrotestosterone (forma attiva)il cui legame con in recettori androgenici e responsabile della sintesi proteica che determina la crescita tissutale prostatica. L'uso degli inibitori della 5 alfa reduttasi(finasteride), va quindi riservato all'IPB caratterizzata dalla presenza di prostata di grandi dimensioni.
Gli effetti terapeutici si manifestano dopo alcuni mesi di trattamento, va inoltre ricordato che il farmaco, proprio per il suo meccanismo d'azione, può determinare calo dalla libido, impotenza, ginecomastia e dimezzamento dei valori sierici del PSA.
Sono inoltre disponibili farmaci alternativi di origine vegetale(mepartricina e repentina). I pazienti con ipertrofia prostatica benigna sottoposti o meno a terapia medica devono essere controllati annualmente programmando una rivalutazione dei sintomi(per la valutazione dell'efficacia della terapia prescritta), DRE e dosaggio del PSA. La terapia medica deve essere continuata fino a quando è evidente la sua efficacia e, in assenza di effetti collaterali, non deve essere mai interrotta :ciò è valido soprattutto per la finasteride che impiegherebbe di nuovo dei mesi prima di manifestare il suo effetto benefico.

Terapia chirurgica

Nei casi in cui il paziente non risponda più alla terapia medica o presenti ritenzione completa di urina, calcolosi vescicale, ematuria macroscopica, infezioni recidivanti delle vie urinarie (complicanze dell'ostruzione cervico-uretrale) deve essere valutata la necessità di un eventuale intervento chirurgico.
La TURP (resezione prostatica trans-uretrale) si avvale dell'uso di un apposito strumento, detto resettore, con cui è possibile tagliare delle sottili fette di prostata fino alla disostruzione completa e rappresenta l'intervento d'elezione; mentre l' adenomectmonia trans-vescicale, intervento cosidetto "a cielo aperto", va riservata a prostate di grandi dimensioni (> 60-70 gr), soprattutto per evitare la TUR Syndrome (2-3 % dei casi), dovuta all'iponatiemia da diluizione conseguente all'eccessivo assorbimento del liquido di lavaggio utilizzato durante la TURP, situazione che si può verificare tanto più facilmente quanto più è duraturo l'intervento. Per tale motivo la TURP deve avere una durata massima di 90 minuti, tempo non sufficiente per resecare endoscopicamente prostate di peso superiore ai 60-70 gr grammi circa. Al termine dell'intervento viene posizionato una catetere a tre vie con lavaggio continuo per impedire la formazione di coaguli.
Sia la TURP che l'intervento a cielo aperto sono gravati da complicanze quali: eiaculazione retrograda(90%), incontinenza urinaria (2-3%)sclerosi del collo vescicale (4-10%)ed impotenza(8- 4%). La stenosi uretrale si verifica esclusivamente nella TURP(1-4%).
Va anche ricordato che in circa il 20% dei casi la terapia chirugica non determina alcun miglioramento della sintomatologia ciò a causa dell'instaurarsi di un'instabilità detrusoriale. Va inoltre detto che quando si inizia una terapia medica non si sa se e quando il paziente andrà trattato chirurgicamente, d'altro canto i pazienti sottoposti subito a TURP riportano un netto miglioramento della qualità di vita e il 24 % di quelli trattati farmacologicamente va comunque incontro all'intervento chirurgico.
Sembra quindi che il rapporto costo-qualità sia più favorevole alla TURP, mentre la terapia farmacologica sembrerebbe più indicata per i pazienti di età superiore ai 70 anni.

Chiudi