Prof. Giovanni Alei - Patologie Trattate
Infertilità maschile
Viene definita infertile la coppia che dopo un anno di regolari rapporti sessuali non protetti non dia inizio ad una gravidanza, ovviamente il problema è da attribuire in uguale misura all'uomo ed alla donna. Ciononostante il problema è stato affrontato in ottica soprattutto ginecologica ritardando in modo dannoso l'approccio clinico all'infertilità maschile, e tale problematica oggigiorno è ancora più evidente dopo l'avvento delle tecniche di fecondazione assistita e soprattutto dell'ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)e di avanzate tecniche chirurgiche di recupero degli spermatozoi epididimari e testicolari. Infatti in molti centri si preferisce direttamente all'ICSI piuttosto che sottoporre l'individuo di sesso maschile agli accertamenti ed alle terapie più idonee, limitando la possibilità di concepimento spontaneo della coppia infertile. Va detto che molte cause di infertilità maschile possono essere trattate con successo senza che vi sia la necessità di ricorrere alla procreazione assistita ed incrementare le possibilità di successo della stessa. Non va dimenticato inoltre che alcune gravi patologie maschili(malattie citogenetiche, del collagene e neoplasie) sono causa di infertilità ed una tardiva diagnosi rappresenta solo un danno per il paziente.

Diagnosi

Molto importante è l'anamnesi perché ci aiuta a porre la diagnosi in circa un quarto dei casi di infertilità, definendo la prognosi e condizionando ogni scelta terapeutica.
Gli aspetti anamnestici più importanti sono: durata dell'infertilità, presenza di patologie sistemiche, uso di farmaci, interventi chirurgici, infezioni urogenitali, funzione sessuale ed eiaculatoria danno occupazionale ed ambientale.
Il paziente infertile viene sottoposto ad un esame obiettivo in cui si devono valutare le condizioni dei genitali esterni, verificare la presenza del didimo dell'epididimo nello scroto e eventuali anomalie di forma, consistenza mobilità; deve anche essere valutata la presenza del deferente per escludere un'eventuale agenesia, infine è necessaria un'esplorazione della prostata per evidenziare eventuale processi flogistici a carico della stessa.
Per quanto riguarda le indagini strumentali e di laboratorio, lo spermiogramma costituisce di solito il primo approccio al paziente infertile ed è senza dubbio il parametro più importante nella valutazione dell'infertilità maschile ; i parametri più importanti che devono essere valutati dallo specialista sono: concentrazione, motilità e morfologia degli spermatozoi, caratteristiche biochimiche e disponibilità di sostanze enzimatiche. . E' importante anche eseguire il dosaggio dell'ormone ipofisario FSH che agendo sulle cellule del Sertoli regola la proliferazione delle cellule dei tubuli seminiferi :in presenza di un loro danno i valori sierici dell'FSH saranno aumentati, meno importante il dosaggio dell'LH che regola la secrezione di testosterone da parte delle cellule di Leydig.
Il parenchima testicolare è ben studiato ecograficamente con sonde lineari ad alta frequenza, l'ecografia fornisce informazioni utili sull'omogeneità del parenchima testicolare ed evidenza anche lesioni non palpabili all'esame obiettivo. Con il segnale Doppler può essere valutato il circolo arterioso e venoso. La deferento-vescicolografia può verificare la pervietà dei dotti referenziali, tale esame viene effettuato radiologicamente con l'introduzione nel lume del dotto referenziale di un mezzo di contrasto.
In ultima istanza le reali condizioni del parenchima testicolare possono essere verificate tramite una biopsia o agoaspirato testicolare.

Cause

Alla base dell'infertilità maschile vi è spesso un azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale)che può essere "secretoria" se legata ad alterazioni della spermatogenesi oppure "escretoria" se vi sia impossibilità degli spermatozoi a raggiungere l'eiaculato.
L 'azoospermia "escretoria" o ostruttiva è spesso correggibile chirurgicamente, mentre quella "secretoria", si avvale di una terapia medica, salvo rari casi in cui sia possibile intervenire chirurgicamente(varicocele e criptorchidismo).
La migliore classificazione dell'infertilità è quella che distingue in primo luogo le forme congenite da quelle acquisite.

Classificazione

Infertilità congenite

Sono forme di infertilità legate ad alterazioni dei cromosomi sessuali XY, la cui incidenza si aggira intorno allo 0, 3% nei neonati quasi sempre dovute ad una azoospermia secretoria.
Queste alterazioni cromosomiche si possono ritrovare in diverse situazioni cliniche come, ad esempio, la sindrome di Noonan, quella di Klinefelter, la sindrome XYY ecc.
La loro diagnosi viene fatta tra tramite l'analisi del cariotipo delle cellule somatiche. Oggigiorno è anche possibile per tali disordini dell'assetto cromosomico, una diagnosi prenatale attraverso l'amniocentesi con prelievo del liquido amniotico e studio delle cellule di sfaldamento di origine fetale. Attualmente non esiste terapia per tali forme di infertilità.

Infertilità Acquisite

Tali forme di infertilità sono numerose , sono caratterizzate da aspetti clinici ed eziopatologici abbastanza eterogenei e possono essere determinate da varie cause:

  • cause endocrine:

Si tratta di infertilità caratterizzate da una carente produzione gonadotropinica, tra i quadri clinici più importanti dobbiamo ricordare l'ipogonadismo ipogonadotropo, con carenza secretiva degli ormoni FSH ed LH oppure associato ad un quadro clinico di panipopituarismo e da deficienza gonodatropinica postpuberale, solitamente causata da un tumore ipofisario non secernente. Tali quadri caratterizzati da una carenza nella produzione di gonadotropine, possono essere adeguatamente trattati mediante terapia ormonale sostituitiva con GnRH o con gonadotropine (LH-FSH), ottenendo il ripristino della spermatogenesi.
Altre cause endocrine di infertilità sono rappresentate da neoplasie corticosurrenaliche, da alterazioni funzionali tiroidee, tutte forme caratterizzate da un'oligospermia più o meno marcata.

  • processi flogistici:

le flogosi possono determinare sia un 'azoospermia secretoria che escretoria causando infertilità. L'orchite acuta da virus della parotite può determinate atrofia dell'epitelio germinale dei tubuli seminiferi e specie sono interessate entrambe le gonadi (30% dei casi)causa una sterilità intrattabile per azoospermia secretoria.
L'infertilità può essere legata a esiti cicatriziali permanenti conseguenti a infezioni gonococciche o tubercolari, che provocano stenosi o ostruzione completa delle vie seminali, lo stesso meccanismo è tipico anche nelle infezioni da Chlamydia Trachomatis. La diagnosi in questo caso si basa sulla raccolta di dati anamestici tesi a mettere in evidenza infezioni pregresse dell'apparato urogenitale, l'esecuzione di uno spermiogramma con coltura del liquido seminale per diagnosticare infezioni sub-cliniche. La presenza di una stenosi cicatriziale può essere dimostrata e valuta tramite una deferento-vescolografia. Se l'infezione è in atto dovranno essere usati i farmaci antibatterici più appropriati, sono da preferire gli antibiotici suggeriti dall'antibiogramma e tra questi, quelli con elevata liposolubilità e buona diffusibilità prostatica(chinolonici, tetracicline, macrolidi, cefalosporine), spesso tali farmaci devono essere somministrati ad entrambi i partners per la possibilità di infezioni crociate ;per le stenosi cicatriziale sono possibili interventi di ricanalizzazione con tecnica microchirurgica.

  • traumi:

lesioni traumatiche che coinvolgano didimo epididimo e deferente possono determinare un'azoospermia nella gran parte dei casi di tipo escretorio. Traumi scrotali possono essere conseguenze di un parto distocico, i danni a carico del testicolo o del deferente sono di solito diagnosticati tardivamente; i traumi diretti al testicolo possono perfino determinare la sua rottura, ovviamente il danno conseguente dipende soprattutto dalla tempestività del trattamento chirurgico. Fra i traumi delle vie seminali, con successiva azoospermia escretoria vi sono le lesioni dell'uretra, in particolare della porzione posteriore, una deconnessione uretro-prostatica a tale livello, infatti, determina perdita della continuità della via urogenitale. La terapia in questi casi si basa su procedimenti atti a ridurre le sequele del trauma o eventualmente sulla ricostruzione immediata delle vie seminali.

  • origine metabolica:

numerose malattie quali epatopatie, il diabete, insufficienza renale, alterazioni del metabolismo lipidico, patologie iponutrizionali possono essere causa di oligo-azoospermie. Nelle epatopatie il mancato catabolismo degli ormoni estrogeni causa alterazioni della spermatogenesi. I gravi stati di iponutrizione determinano alterazioni della spermatogenesi a causa di una grave carenze degli amminoacidi essenziali, nel diabete la patogenesi è multifattoriale ed è spesso accompagnata da impotenza. Anche nel paziente con insufficienza renale cronica sottoposto a trattamento dialitico la spermatogenesi è ridotta, in questi casi il trapianto determina il ripristino della funzione spermatogenica e dei valori della testosteronemia.

  • origine iatrogena:

Alterazioni della fertilità possono essere conseguenza di trattamenti medici, di interventi chirurgici, dell'uso di radiazioni ionizzanti. tra i farmaci gli antiblastici possono indurre addirittura aplasia dell'epitelio germinativo, anche gli ormoni estrogeni possono interferire con la maturazione delle cellule germinali, in questi casi i danni indotti sulla spermatogenesi sono proporzionali alla dose del farmaco utilizzato e fino ad un certo punto reversibili dopo la sospensione del trattamento. Nel caso delle radiazioni ionizzanti, con dosi di 50 rad si ha un azoospermia secretoria che può diventare permanete per radiazioni con dosi >300 rad.
Fra le cause chirurgiche abbiamo la la resezione del collo vescicale per via endoscopica(TUIP)che comporta eiaculazione retrograda, anche l'adenomectomia transvescicale(ATV) per l'ipertofia prostatica benigna e la prostatectomia radica per carcinoma prostatico sono interventi in cui viene praticata sezione e legatura bilaterale dei deferenti con conseguente infertile da azoospermia escretoria.

Oligoastenospermie idiopatiche

Si tratta di forme di infertilità maschile con riduzione del numero e della qualità degli spermatozoi, prive di una diagnosi eziologica certa. A tale proposito dobbiamo ricordare che le carnitine (L-carnitina e L-Acetilcarnitina) possono rappresentare farmaci di prima linea nel trattamento di tali forme di infertilità e possono avere un possibile utilizzo come trattamento adiuvante nei protocolli di fecondazione medica assistita (FMA). Si tratta di farmaci che svolgono un importante ruolo antiossidante nel metabolismo energetico cellulare soprattutto a livello testicolare ed epididimario, migliorando la motilità e la funzione fecondante degli spermatozoi ; tali sostanze rappresentano quindi un acquisizione fondamentale per lo strumentario farmacologico dell'andrologo, in quanto il comune atteggiamento terapeutico è fortemente sbilanciato verso le tecniche di fecondazione medicalmente assistita(FMA), proprio a causa di una sfiducia nei trattamenti medici oggi disponibili.

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