Prof. Giovanni Alei - Patologie Trattate
Flogosi genitali
Le malattie sessualmente trasmesse (MST) , principali responsabili delle infezioni dell'apparato genitale, rappresentano in tutto il mondo un'importante causa di morbilità. Alle classiche malattie, sifilide, gonorrea, ulcera molle, linfogranuloma venereo e granuloma inguinale, se ne sono aggiunte altre, alcune in continuo incremento nei paesi industrializzati. Patogeni un tempo poco conosciuti come C. trachomatis, micoplasmi, ed altri ancora si sono imposti all'attenzione di ginecologi ed andrologi, non solo in quanto responsabili di patologia grave ed invalidante, ma anche per complicanze, a volte irreversibili, che coinvolgono prevalentemente la sfera sessuale e riproduttiva. La fertilità maschile è legata, oltre alla normale attività del testicolo, anche a quella delle strutture deputate alla formazione del liquido seminale ed al trasporto all'esterno dell'eiaculato. Le flogosi dell'apparato genitale maschile possono interessare tutte queste strutture, in forma isolata (orchiti, epididimiti, vescicoliti, prostatiti, vescicoliti, uretriti ecc.) o in forma variamente associata (forme miste). Un'infezione del tratto genitale maschile, quindi, può provocare sterilità sia per azione diretta sugli spermatozoi (riduzione della motilità per effetto dell'adesività batterica o per azione di sostanze spermiotossiche) che attraverso vari meccanismi indiretti.
L'incidenza delle infezioni del tratto genito-urinario in maschi sterili conferma la correlazione esistente tra fertilità e patologia flogistica genitale. Le flogosi delle vie genitali costituiscono, quindi, una delle cause più frequenti di riduzione della capacità riproduttiva del maschio, soprattutto in quelle forme definite "silenti", nelle quali, per l'assenza di segni clinici soggettivi, l'intervallo tra il contagio sessuale e la comparsa di infertilità è spesso di molti anni. La sintomatologia varia in relazione ai distretti interessati, e a volte, ai sintomi tipici dell'infezione si associano disturbi della sfera sessuale, quali eiaculazione precoce e modificazioni della libido.
Qualora si sospetti un'infezione delle vie seminali seminali e delle ghiandole annesse, è necessario dimostrare la natura dell'agente eziologico responsabile, ricercandolo nei diversi secreti biologici.
La presenza concomitante di molteplici agenti infettivi potrebbe determinare infezioni latenti, subcliniche o croniche con a possibile riattivazione periodica. In particolare i risultati ottenuti dimostrano che HPV e HSV possono stimolare la produzione di citochine che regolano a loro volta l'espressione di altri agenti infettivi e che possono essere responsabili dell'infezione cronica da Clamydia.
Importante è un'accurata anamnesi che indaghi sull'attività e sui comportamenti sessuali e sulla presenza o meno di una secrezione uretrale. L'esame obiettivo può mostrare lesioni organiche quali fimosi, balanopostite, stenosi del meato uretrale esterno, ipogonadismo, criptorchidismo e varicocele. In caso di prostatite, l'esplorazione rettale con indagini associate quali l'ecografia prostatica trans-rettale e la biochimica del liquido seminale possono consentire una corretta diagnosi.

FORME CLINICHE

URETRITI

Le uretriti vengono abitualmente classificate in uretriti gonococciche (UG) , la cui sintomatologia è caratteristica, ed uretriti non gonococciche (UNG) , più diffuse e di plurima eziologia. Quest' ultime interessano generalmente il tratto anteriore dell'uretra e sono caratterizzate principalmente da bruciore, prurito e secrezione scarsa. L'uretrite raramente ha un riflesso sulla fertilità, tuttavia una flogosi a livello dell'uretra prostatica, in corrispondenza dei dotti eiaculatori, può essere causa di aspermia.

EPIDIDIMITI

Attualmente le forme più diffuse sono quelle aspecifiche, dovute ai germi abitualmente presenti nelle basse vie urinarie (Gram-) o ad agenti patogeni sessualmente trasmessi. Il 40-50%delle epididimiti, nei soggetti tra i 20 e i 40 anni di età, è dovuto a Chlamydia trachomatis ed il 15-20% a Neisseria gonorrhoeae. Nei soggetti sopra i 40 anni sono di più frequente riscontro i batteri delle infezioni prostato-vescicolari con prevalenza di E. coli.
Nelle forme acute il dolore intenso irradiato all'inguine e all'ipogastrio, si associa a tumefazione dell'emiscroto corrispondente e a comparsa di febbre elevata. Il danno istopatologico si concretizza in un ' occlusione del tubulo seminifero ed ad una fibrosi che conduce ad un aumento di volume e consistenza dell'epididimo interessato. L'infertilità è l'esito delle forme bilaterali.

PROSTATITI

Le prostatiti sono tra i quadri clinici nell'ambito delle flogosi genitali e costituiscono un grosso problema sia per il possibili danno alla funzione riproduttiva che per i problemi diagnostici che comportano.
Il senso di peso perineale, la prostatorrea, il fastidio all'eiaculazione, la minzione imperiosa, questi alcuni dei sintomi che i pazienti con una prostatite lamentano, ma che non sempre riferiscono o che spesso dimenticano.
Le prostatiti batteriche determinano dei danni sia sugli spermatozoi che sul secreto prostatico; le tipiche alterazioni del plasma seminale che si riscontrano nelle forme croniche e che rispecchiano la globale compromissione funzionale della ghiandola, sono la conseguenza dell'attività microbica.
Tra i vari problemi che pongono le prostatiti, quello diagnostico è uno dei più rilevanti; le così dette prostatiti "abatteriche", forse le più frequenti tra le sindromi infettive a carico della prostata, spesso altro non indicano che una difficoltà tecnica di caratterizzazione dell'agente biologico.

PRINCIPALI AGENTI PATOGENI

Tra i di versi agenti microbici, eziologicamente coinvolti in uretriti e malattie ad esse correlate (epididimiti, vesciculiti, prostatiti) , saranno presi in considerazione quelli più spesso responsabili di infezioni che coinvolgono la funzione riproduttiva Il ruolo svolto da alcuni di questi agenti infettivi appare a volte alquanto sfumato, potendo essi essere riscontrati in pazienti asintomatici e nell'apparato genitale di soggetti normali. Inoltre, nello stesso paziente, possono frequentemente riscontrarsi situazioni di coinfezione o di superinfezione che modificano il quadro clinico con effetti sinergici o di interferenza, che possono estrinsecarsi in malattie più gravi o in infezioni croniche, difficilmente diagnosticabili con le procedure analitiche routinariamente impiegate in laboratorio.

1) Neisseria gonorrhoeae

Caratteristiche morfologiche e strutturali

Cocchi Gram negativi, aerobi ed anaerobi facoltativi, asporigeni, immobili, riuniti a coppie con le facce adiacenti appiattite (a chicco di caffè).
Non sempre presenti in tutti i ceppi, ma di estrema importanza nel processo patogenetico dell'infezione sono i pili, che rappresentano i primi mediatori del processo di adesione, essendo in grado di interagire, in modo altamente selettivo con i recettori presenti sulle superfici mucose.

Meccanismo dell'azione patogena

l microrganismo può non essere inglobato dai neutrofili, potendo al tessuto sottoepiteliale; una volta penetrato in questa sede determina un'infiammazione localizzata acuta, caratterizzata dalla massima presenza di leucociti richiamati da fattori chemiotattici.

Aspetti clinici dell'infezione

Dopo un breve periodo di incubazione, 4-5 giorni, più dell'80% dei maschi e meno del 50% delle femmine presentano i sintomi dell'infezione primaria.
Sia nell'uomo che nella donna le uretriti gonococciche acute sono caratterizzate da abbondante essudato cremoso giallastro: nelle forme croniche l'essudato è meno tipico ed abbondante. Nell'1-3% dei pazienti con infezione localizzata, in conseguenza sia di fattori microbici che di fattori dell'ospite, può verificarsi un'invasione del torrente circolatorio, instaurandosi un'infezione generalizzata (DGI) accompagnata da lesioni cutanee ed artrite.
In conseguenza della molteplicità dei sierotipi e di varianti, l'immunità alla gonorrea appare molto limitata ed in grado di proteggere solo dalla reinfezione con lo stesso sierotipo.

Diagnosi

La diagnosi microbiologica di infezioni sostenute da N. gonorrhoeae
Può venire posta mediante:

  • esame batterioscopico diretto
  • esame colturale
  • ricerca di antigeni con metodi immunologici

Terapia

Sono le cefalosporine il trattamento terapeutico raccomandato. Consigliato è anche l''mpiego di tetraciclina, efficace nei confronti di C. trachomatis e U. urealyticum, considerate le due principale cause di uretriti post-gonococciche.

2) Chlamydia trachomatis

Batterio Gram negativo, parassita endocellulare obbligato.

Meccanismo dell'azione patogena

Dopo aver parassitato la cellula, può moltiplicarsi all'interno di essa, causandone la lisi oppure rimanervi in uno stato di latenza ed essere trasmessa da cellula madre a cellula figlia. A questa eventualità corrispondono le forme cliniche silenti con sintomatologia attenuata o del tutto assente. Se si giunge ad un equilibrio tra i meccanismi di difesa dell'ospite e la moltiplicazione del microrganismo con conseguente danno di membrana, morte della cellula parassitata e successiva infezione delle cellule vicine, si può verificare la tipica infezione localizzata e persistente da C. trachomatis.

Aspetti clinici dell'infezione

C. trachomtis è causa di malattie gravi sia per gli scarsi sintomi, sia per le cicatrizzazioni che provoca e che comportano importanti sequele specie per la fertilità. Essa è responsabile di oltre il 50% delle uretriti non gonococciche e di gran parte di quelle post-gonococciche. L'uretrite da Clamidia può complicarsi con orchi-epididimite, prostatite, vescicolite, tutte causa di anomalie nella produzione, nella funzione e nel trasporto degli spermatozoi, che possono anche comportarsi come veicolo dell'infezione.
Nel sesso femminile le localizzazioni più comuni sono l'uretra e la cervice uterina; nelle pazienti sintomatiche, le manifestazioni cliniche vanno dai disturbi genitourinari ai dolori genitali e pelvici. La sede primaria dell'infezione è in genere la cervice dove il microrganismo determina, in circa il 20-30% dei casi, una infezione cronica paucisintomatica o asintomatica; dalla cervice il microrganismo può diffondere all'endometrio, agli annessi ed al cavo peritoneale, potendo determinare complicanze e sequele anche irreversibili. L'infezione da C. trachomatis ha prognosi peggiore rispetto a quella da gonococco in quanto nel 30% dei casi può essere compromessa l'integrità funzionale delle tube con conseguente sterilità.
Nella donna C. trachomatis può anche essere responsabile della sindrome uretrale acuta, caratterizzata da disuria, pollachiuria, piuria senza batteriuria.

Diagnosi

Il problema diagnostico può essere affrontato fondamentalmente in due modi:

  1. dimostrazione diretta della clamidia nel materiale patologico
  2. isolamento del microrganismo in coltura cellulare.

La dimostrazione diretta a sua volta può essere effettuata attraverso l'esame citologico oppure utilizzando metodi diretti su base immunologica come l'immunofluorescenza e il metodo immuno-enzimatico.

Terapia

Il trattamento consigliato è una terapia prolungata con farmaci quali macrolidi e tetracicline.

3) Micoplasmi

Date le loro dimensioni estremamente ridotte, sono capaci di attraversare le membrane filtranti; la loro caratteristica fondamentale è l'assenza di una parete cellulare rigida da cui deriva l'insensibilità agli antibiotici beta-lattamici, il grande pleiomorfismo cellulare ed un'enorme plasticità, fattori tutti che influenzano direttamente il loro aspetto morfologico, la morfogenesi delle loro colonie nonché la capacità adesiva a superfici anche inerti.

Meccanismo dell'azione patogena

Parassiti cellulari di superficie, aderiscono alla membrana plasmatica degli epiteli uro-genitali, non penetrando all'interno delle cellule né diffondendo verso i tessuti profondi. L'intimo contatto tra microrganismo e plasmamembrana sembra essere alla base del danno cellulare ; in questa condizione si avrebbe infatti un'elevata concentrazione di metaboliti tossici a livello di un'area circoscritta della membrana cellulare.
I micoplasmi possono provocare alterazioni della morfologia e della mobilità degli spermatozoi attraverso la produzione di sostanze spermiotossiche. Anche gli anticorpi antimicoplasma, in seguito all'unione con i micoplasmi già adesi agli spermatozoi, determinerebbero una spermioagglutinazione.

Aspetti clinici dell'infezione

Nella donna sono chiamati in vaginiti e febbre post-partum e post-abortum.
Nell'uomo possono determinare uretriti non gonococciche prostatiti e prostato-vescicoliti subacute, spesso accompagnate da emospermia; sono stati anche descritti casi di epididimiti e balaniti.

Diagnosi

Ha pressoché esclusiva importanza la ricerca diretta del microrganismo, mentre non presenta attualmente risvolti di pratico impiego l'indagine sierologica.

Terapia

Antibiotici di scelta le tetracicline e i macrolidi.

4) Herpesvirus

Sono virus con DNA lineare a doppia elica racchiusa da un capside icosaedrico rivestito da un involucro pericapsidici.

Meccanismo dell'azione patogena

Loro caratteristica è quella di causare, nell'ospite non immune, un'infezione primaria, cui segue uno stato di infezione latente da cui il virus può riattivarsi con conseguenti manifestazioni cliniche.

Aspetti clinici dell'infezione

Herpes virus simplex di tipo 2 (HSV-2) , più raramente il tipo 1, è responsabile di infezioni primarie e ricorrenti localizzate ai genitali femminili (cerviciti, vaginiti, vulvo-vaginiti) e maschili (estese infezioni del pene).
Nella patogenesi dell'infezione erpetica sono identificabili 3 fasi. La prima consiste nella penetrazione del virus nell'organismo con moltiplicazione in cellule di tipo epiteliale (infezione primaria) . Nella seconda, si verifica lo stabilirsi di uno stato di latenza asintomatico. Nella terza si assiste ad una o più riattivazioni del virus, a cui possono corrispondere o no manifestazioni cliniche (herpes ricorrente).

Diagnosi

I metodi diagnostici oggi a disposizione si basano sull'esame diretto del materiale patologico, sull'isolamento ed identificazione del virus, nonché sulla titolazione degli anticorpi specifici.

Terapia

Il farmaco più usato nella terapia dell'herpes genitale è l'acyclovir.

5) Trichomonas vaginalis

Grosso flagellato, è ospite frequente dell'apparato urogenitale sia femminile che maschile. Organismo spiccatamente anaerobio, è poco vitale al di fuori dell'organismo umano, per cui la trasmissione da soggetto infetto a soggetto sano avviene direttamente con il rapporto sessuale.

Aspetti clinici dell'infezione

Nella donna, può colonizzare la vagina, la vulva, la cervice uterina e le ghiandole del Bartolini ; nell'uomo l' uretra, la prostata, le vescicole seminale, l'epididimo, i testicoli e la vescica. Il maschio è spesso portatore asintomatico del parassita, potendo manifestare una leggera uretrite che normalmente non induce il paziente ad un controllo medico.

Diagnosi

Sono possibili sia l'esame a fresco che l'esame colturale.

Terapia

Utile l'impiego, in dose singola, di 2 grammi di metronidazolo

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Nell'ambito della coppia con problemi di infertilità primaria o secondaria il fattore maschile è responsabile nella metà circa dei casi e, in gran parte di questi, un ruolo importante è sostenuto dalle infezioni genitali. La fertilità maschile è legata, oltre alla normale attività del testicolo, anche a quella delle strutture deputate alla formazione del liquido seminale ed al trasporto all'esterno dell'eiaculato. Le flogosi dell'apparato genitale possono interessare tutte queste strutture, in forma isolata (orchiti, epididimiti, vescicoliti, prostatiti, uretriti ecc.) o in forma variamente associata (forme miste) . Un'infezione del tratto genitale maschile, quindi, può provocare sterilità sia con meccanismi diretti (riduzione della motilità per effetto dell'adesività batterica o per azione di sostanze spermiotossiche) che indiretti (anatomico, immunitario, e funzionale) . Il coinvolgimento dell'intero apparato e la difficoltà a eradicare l'infezione spiegano la cronicizzazione dell'evento infettivo e l'incidenza di recidive, quest'ultime spesso dovute alla mancata definizione eziologica ed alla difficoltà di ottenere efficaci concentrazioni tissutali di farmaco, soprattutto a livello della prostata e dell'epididimo.

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